par les Docteurs J.Ch. HACHET et N. PARDON (Paris)

EXERGUE
« Je viens de lire le dernier rapport d’un Comité OMS d’experts sur la prévention des cardiopathies coronariennes. Ce texte est des plus encourageants. Il définit trois ordres de stratégies préventives : des stratégies visant à modifier les styles de vie en rapport avec les déterminants environnementaux et socio économiques des cardiopathies coronariennes de masse ; des stratégies de prestation de soins préventifs aux sujets à risque spécialement élevé ; enfin des stratégies destinées à éviter les récurrences et la progression de la maladie chez les individus déjà atteints. Les stratégies énoncent des règles très précises concernant le régime alimentaire et le cholestérol sanguin, le tabagisme, l’alcool, l’exercice physique, le poids corporel, le discernement à exercer dans le choix de contraceptifs oraux, le contrôle de la pression artérielle et les facteurs psychologiques et sociaux. Tout au long, il met fortement l’accent sur l’éducation –des individus, des collectivités et de leurs dirigeants, des médias et, tenez-vous bien ! des membres des professions de santé… »

(Extrait du discours du Dr Mahler au Comité régional de l’Europe de l’OMS – 1982)

APPROCHE DE LA MORT SUBITE EN MILIEU DE TRAVAIL

La mort subite sur les lieux de travail peut faire l’objet d’approches variées correspondant à des perspectives très différentes. Cette réalité intéresse en effet plusieurs spécialités médicales (médecine du travail, oxyologie, cardiologie, médecine légale…) ainsi que la justice (magistrats, experts…). On s’efforcera ici de respecter la variété des points de vue en étudiant les aspects essentiels de cette question.

Il s’agira en premier lieu de définir le concept de mort subite avant de procéder à un bilan épidémiologique et à un examen des mécanismes susceptibles de provoquer la mort subite. Ce premier volet s’achèvera par l’étude d’un cas particulier, celui des morts subites d’origine coronarienne.

Dans un second chapitre, on s’efforcera de répondre à la question : comment faire face à la mort subite en milieu de travail ? On évoquera en premier lieu les manœuvres de réanimation ainsi que l’organisation des secours que devra mettre en place l’entreprise afin de répondre correctement à toute urgence et notamment à celle que constitue la mort soudaine. Un deuxième temps sera consacré à l’analyse des problèmes psychologiques qu’entraîne la survenue d’un tel décès. Il précèdera l’étude de la procédure administrative et judiciaire engagée en pareil cas. Le dernier élément de la réponse à la question posée a trait à la prévention. On examinera ici tout particulièrement le cas de la mort subite d’origine coronarienne.

LA DEFINITION DE LA MORT SUBITE

Il convient de rappeler les définitions classiques. Celle de Morgagni (XVIIIème siècle) « mort naturelle chez un sujet en bonne santé apparente, avec une agonie très courte », comme celle de Brouardel (1895) « accident imprévu dans une maladie inconnue qui a évolué sans éveiller l’attention », mettent l’accent sur deux données importantes. Elles signalent le caractère fortuit du décès qui semble sans commune mesure avec l’état physique apparent de la victime. Il est donc l’aboutissement d’une pathologie qui s’est développée à l’insu du patient avant une brusque agonie. La durée de celle-ci permet de distinguer la mort instantanée – dans les trente secondes ou dans la minute, ou bien encore pour certains dans le quart d’heure suivant l’apparition des symptômes- de la mort soudaine – dans l’heure – et de la mort subite – dans les vingt-quatre heures, selon l’Organisation Mondiale de la santé-. Ces distinctions ne sont pas toujours très claires ; non seulement les critères de définition de la mort instantanée sont très variables mais on observe parfois une confusion entre les deux notions de mort soudaine et de mort subite. Cela ne peut que rendre difficile la comparaison d’études statistiques fondées sur des critères quantitatifs différents.

La définition de Lenègre affirmant que « l’étiquette de mort subite devrait être réservée aux sujets qui, vaquant à leurs occupations habituelles, succombent de façon absolument inopinée, imprévisible et immédiate en dehors de toute action extérieure et dans un délai de quelques minutes, c’est-à-dire en dehors de tout syndrome clinique observable », évoque également la troisième caractéristique essentielle ; elle souligne en effet l’absence de cause extérieure , c’est-à-dire le caractère naturel de la mort subite. Cela permet d’exclure de cette catégorie les morts violentes (suicides, meurtres, accidents tels qu’électrocution, hydrocution, intoxication, traumatisme, accident de plongée, fausse route alimentaire…).

A. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET CLINIQUE DE LA MORT SUBITE

I. PRINCIPALES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

L’évaluation du pourcentage des morts naturelles que représente ce type de décès n’est guère précise. Il se produirait annuellement en France quelques 70 000 morts subites et les estimations les plus larges parlent, pour cette catégorie, de 15 à 30% des décès, ce qui constitue un chiffre non négligeable. Une étude statistique menée par la CRAM de l’Ile de France, fournit d’autres données à partir de l’examen de 947 dossiers traités en 1974 et 1975. Outre le pourcentage d’accidents mortels que représentent les morts subites sur les lieux de travail (5,20%), elle indique la répartition :

selon l’âge  : ce sont les tranches d’âge de 41 à 50 et de 51 à 60 ans qui sont les plus touchées. L’âge moyen est de 49 ans. Cela confirme les observations formulées par Hadengue et Loriot à la suite de l’exploitation de 334 dossiers (ici, il ne s’agit plus uniquement de salariés) d’autopsies médico- légales de sujets décédés subitement, ordonnées par le Parquet entre le 1er janvier et le 31 décembre 1968. Dans ce cas, c’est entre 50 et 60 ans que ce type de mortalité est le plus important.

selon le sexe : dans les deux études, on constate une surreprésentation masculine surtout dans l’enquête de la CRAM, ce qui est logique étant donné que les décès féminins par mort subite surviennent plus fréquemment après 70 ans, la population féminine étant alors deux fois plus nombreuse que la population masculine.

Il est beaucoup plus difficile d’étudier la répartition par catégories professionnelles et il semble prématuré d’affirmer que les personnes occupant des postes à haute responsabilité sont plus particulièrement touchées par la mort subite. Il faudrait une approche statistique beaucoup plus fine pour se prononcer plus nettement à ce sujet. On peut noter qu’une étude américaine portant cette fois sur 500 cas de mort subite coronarienne, s’est révélée négative à ce sujet : les responsables, les managers n’y apparaissent pas comme les victimes d’élection de la coronaropathie.

II. LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE LA MORT SUBITE

L’étude statistique de Spain montre que la mort survient à domicile dans 75% des cas, pendant le repos ou au cours d’une activité physique légère ou modérée. Elle se produit également pendant le sommeil (30%) ou au cours d’un effort physique notable (seulement 5 à 10% des cas, durant le travail ou lors d’une activité sportive. Il semblerait donc qu’aucune corrélation ne puisse être établie entre la dernière activité exercée et la mort subite.

Hadengue et Loriot mettent en évidence une différence significative entre les hommes (47% de morts subites à domicile, 10% sur les lieux de travail) et les femmes (78% à domicile, 2,7% sur les lieux de travail). A notre avis cela s’explique essentiellement par des raisons culturelles. Les chiffres globaux indiquent respectivement 57,49% (à domicile) et 7,78% (sur les lieux de travail). La mort subite sur les lieux de travail reste donc un phénomène très limité, ce que confirme une autre donnée partielle de la même étude : 60% des accidents vasculaires cérébraux se sont produits à domicile contre 3% sur les lieux de travail. On peut également noter à ce propos les résultats d’une étude de Warrew, effectuée sur 156 infarctus non mortels : alors que les horaires de travail constituaient 21% de la durée totale de l’année, il n’y eu que 24 cas d’infarctus, soit 15,4%, sur les lieux de travail.

La statistique de Spain met également en valeur l’incidence défavorable des émotions, ce que confirme l’étude de O. Paul. Dans 30% des cas, (23% dans l’étude de Myers), les stress psychologiques sont présents dans la demi-heure précédant le décès. Tandis que les accès de frayeur se traduisent par des bradycardies susceptibles d’entraîner la mort par arrêt cardiaque vagotonique, la colère, l’anxiété, provoquent des tachycardies. En ce qui concerne les infarctus du myocarde, on relève un pourcentage plus important de stress émotifs dans le cas de mort subite que dans le cas de guérison. L’expérimentation corrobore ces observations : elle a permis d’établir que le stress provoque un abaissement du seuil de stimulation électrique des cellules cardiaques, ce qui peut entraîner des troubles du rythme ventriculaire.

III. LES PRODROMES DE LA MORT SUBITE

L’étude de O. Paul indique que plus du tiers des futures victimes avaient souffert de douleurs thoraciques, de fatigue ou de dyspnée. Les statistiques d’Adelson établies sur 324 cas de mort subite coronarienne (pour lesquels on disposait des données sur ce qui avait précédé le décès), montre que 164 victimes ont présenté des prodromes, soit 50,62%. Ces symptômes prémonitoires tels que douleur rétrosternale, dyspnée, nausées, vomissements, ont été beaucoup plus nombreux dans le cas d’infarctus récent sans thrombus (78%) ou de thrombus récent avec ou sans infarctus (69%). De leur côté, G. Nicolas, J.F. Godin et O. Rodat signalent que s’il y a eu consultation médicale pour 40% (28,5% dans l’enquête de Libertsohn) des victimes dans la quinzaine qui a précédé le décès, les symptômes étaient le plus souvent très banaux (fatigue, algie thoracique non spécifique, dyspnée ou palpitations). C’est seulement dans 10% des cas que l’on a retrouvé les douleurs thoraciques symptomatiques de l’angine de poitrine.

IV. LES CAUSES DE LA MORT SUBITE

Les légistes considèrent trois catégories de morts subites :

lésionnelles (par exemple une rupture d’anévrisme de l’aorte),

lésionnelles et sanctionnant une pathologie sous-jacente (athérome coronarien…),

fonctionnelles sans pathologie sous-jacente (5 à 20% de décès inexpliqués par des données anatomiques).

En fait, pour chaque cas de mort subite, on peut considérer deux mécanismes : le premier se définissant comme l’atteinte brutale d’un organe excitable indispensable à la vie comme le cœur ou le centre respiratoire bulbaire, le second, complémentaire du premier et lié à une situation physiopathologique aboutissant rapidement à la mort en l’absence de réanimation.

Dans la liste de ces urgences médicales on citera par ordre d’importance les causes d’origine :

cardiaque ou cardio-vasculaire (39% des cas dans l’étude de Hadengue et Loriot, mais Barrillon parle de 70% et d’autres auteurs indiquent 50%) ;

neurologique, principalement hémorragie méningée (9,3%) et cérébrale (7,2%). On trouve ici les pourcentages les plus élevés de mortalité féminine ;

pulmonaire (7,2%) : essentiellement des pneumonies et des broncho-pneumopathies atteignant le plus souvent des éthyliques et des clochards.

Digestives (8%) : il s’agit surtout d’hémorragies gastroduodénales (5,9%).

On constate également que les cas restés inexpliqués ne représentent qu’un très faible pourcentage (1,8%).

Nous ferons quelques remarques à propos des causes cardiovasculaires :

Toutes les morts subites ne sont pas d’origine cardio-vasculaire mais cette pathologie est responsable de la quasi-totalité des morts instantanées (80 à 90%).

Parmi les affections cardiovasculaires non coronariennes susceptibles de provoquer une mort subite, on citera : la dissection aortique et la rupture de l’anévrisme, la maladie de Stokes-Adams, la pathologie valvulaire (rétrécissement aortique ou mitral, prolapsus de la valve mitrale, dysfonctionnement des prothèses valvulaires), les cardiomyopathies (avec ou sans cardiomégalie, obstructive ou non), les syndromes du QT long (avec ou sans surdi-mutité de perception), les tamponnades, les sténoses pulmonaires, les myocardites, les cardiopathies congénitales, le myxome de l’oreillette, le bloc auriculo-ventriculaire, les insuffisances cardiaques sévères, l’embolie pulmonaire, les dyskaliémies, les tumeurs cardiaques. On mentionnera également les accidents thérapeutiques en relation avec la prise de médicaments dépresseurs de la conduction (anti-arythmiques, dépresseurs de la contraction, digitaliques, diurétiques, hypokaliémiants).

On considère qu’il se produit en France près de 20 000 morts subites par insuffisance coronarienne sur un total d’environ 70 000 ; cela montre l’importance de cette étiologie, présente selon certaines études statistiques dans plus de 75% des morts subites cardiaques. On peut ajouter que celle-ci concerne un coronarien sur deux. Elle frappe dans plus de la moitié des cas un coronarien asymptomatique (parmi ces coronaropathies méconnues, figurent des formes trompeuses, avec ECG normal et symptomatologie pseudo-digestive, pseudo-respiratoire, pseudo-névrotique, pseudo-articulaire). Qu’il s’agisse de mort subite inaugurale ou survenant chez un coronarien connu, on constate le plus souvent une sténose significative au niveau des trois troncs coronaires, l’artère interventriculaire antérieure, appelée autrefois artère de la mort subite, étant touchée dans plus de 90% des cas.

La pathologie coronarienne constituant la principale cause de mort subite, nous sommes conduits à étudier plus particulièrement les mécanismes de la mort subite coronarienne ainsi que les facteurs de risque athérogène.

V. ETUDE DE LA MORT SUBITE D’ORIGINE CORONARIENNE

1. LES MECANISMES

Il convient d’évoquer au préalable le problème que pose une étude des mécanismes de la mort subite fondée uniquement sur les seules observations autopsiques. Il est tentant dans ces conditions, d’attribuer à une lésion coronaire significative une responsabilité dans la survenue de la mort subite alors que l’implication est loin d’être aussi rigoureuse, notamment dans le cas d’une sténose d’environ 70% et ce d’autant plus qu’il est difficile d’évaluer avec précision le pourcentage d’obstruction. Ces remarques se trouvent confirmées par les résultats de l’enquête de Barrillon qui compare deux séries de décès subits, les uns naturels, les autres à la suite d’un suicide, d’un crime ou d’un accident de la circulation. Ils montrent que le pourcentage (49%) de lésions coronaires significatives constatées chez les victimes du deuxième groupe est à peine inférieur à celui qui correspond au premier ensemble. Ces conclusions invitent à redoubler de prudence lors de l’interprétation des données autopsiques si précieuses par ailleurs.

L’étude des anomalies anatomiques post-mortem nous indique :

qu’il existe le plus souvent des lésions coronariennes sévères et diffuses et dans plus de 50% des cas un infarctus ancien. Nous citerons à titre d’exemple le travail d’Adelson. Il se fonde sur l’examen après autopsie complète de 500 cas de mort subite coronarienne, instantanée ou survenue moins de deux heures après de symptôme : 275 cœurs soit 55%, portaient des traces d’infarctus guéris ;

que l’on trouve assez peu de thrombi récents avec infarctus aigu dans les cas de mort soudaine (32,8% pour Adelson)

que l’on constate par contre de fréquentes lésions cellulaires probablement d’origine ischémique.

Par ailleurs, les informations fournies tant par les équipes mobiles de réanimation que par les enregistrements continus selon la méthode de Holter, montrent que la mort instantanée survient généralement à la suite d’un épisode de fibrillation ventriculaire (la proportion s’élève à 72% dans l’étude de Libertsohn portant sur 426 cas de mort subite en dehors de l’hôpital).

Le mécanisme qui se trouve à l’origine de cette fibrillation ventriculaire a été décrit par Beck dès 1935 et expliqué par le concept de « trigger zone in the heart » ou « gâchette cardiaque ». Ce terme s’applique à une région du muscle cardiaque ischémiée par la ligature d’une coronaire. La différence d’oxygénation qui en résulte entre cette zone ischémiée et le cœur uniformément oxygéné par ailleurs entraîne un déséquilibre électrique (différence de potentiel de 10 à 20 millivolt traduisible sur l’ECG par un abaissement ou une élévation du segment ST). Si l’intensité est suffisante, cette instabilité électrique peut induire une fibrillation. Ce concept d’ « auto-électrocution » permet d’expliquer l’absence de corrélation entre d’une part l’étendue et le degré de l’ischémie myocardique et d’autre part le risque de mort subite, le fait par exemple qu’un nombre important de cœurs « des cœurs trop bons pour mourir » - 130 sur 500 dans l’étude d’Adelson, soit 26% - ne présentent ni obstruction coronarienne récente ni lésion myocardique au moment de la mort. Cette théorie met en évidence l’importance primordiale du facteur électrique en montrant que l’obstruction des coronaires engendre deux types d’effets bien distincts :

La nécrose musculaire,

Une instabilité électrique susceptible d’entraîner des troubles du rythme fatals dans le contexte d’une anoxie liminaire préexistante.

Enfin, il faut ajouter que les études de ces dernières années ont mis en évidence la notion de mort subite ou d’infarctus du myocarde avec troncs coronaires intacts. Les données cliniques et radiologiques ont montré qu’un spasme pouvait être à l’origine d’une obstruction coronarienne sans qu’il y ait par ailleurs d’anomalies visibles à l’œil nu. Ce spasme se produit notamment chez les victimes atteintes du syndrome de Raynaud.

2.LES FACTEURS DE RISQUE DE MORT SUBITE CORONARIENNE

a.les facteurs de risque majeur

Il s’agit des facteurs de risque athérogène mis en évidence par l’étude de Kannel à Framingham :
l’hypertension artérielle : l’incidence annuelle est de 2 p. 1000 pour les hommes ayant une pression artérielle systolique inférieure à 140 mm Hg contre 5,9 p. 1000 chez les patients à pression systolique comprise entre 160 et 179 mm Hg ;

le tabagisme : l’incidence annuelle est de 1,7 p. 1000 chez les non-fumeurs, de 3,3 p. 1000 chez ceux qui fument chaque jour 20 cigarettes au moins, de 5,4 p. 1000 pour un tabagisme supérieur à 20 cigarettes ;

la surcharge pondérale accroît sensiblement les risques de mort subite ;

les anomalies électrocardiographiques et en particulier l’existence de signes d’hypertrophie ventriculaire gauche : le risque annuel de mort subite est de 14 p. 1000 sujets présentant une hypertrophie ventriculaire gauche et seulement 27 p. 1000 sujets indemnes.

Il faut également mentionner des facteurs tels que :

l’hypercholestérolimie, le diabète sucré (mais l’enquête de kannel montre que dans ces deux cas, l’augmentation du risque est peu significative) ;

le sexe : la mort coronarienne subite ou non frappe 4,4 hommes pour 1 femme ;

l’âge : l’incidence annuelle est pour les hommes de 1,2 p. 1000 de 45 à 54 ans, de 3,9 p. 1000 de 55 à 64 ans, et de 3 p. 1000 de 65 à 74 ans.

D’autres auteurs ont également mentionné des données ayant trait au terrain psychologique et au mode de vie. C’est ainsi qu’ils ont affirmé que les morts subites frappaient plus fréquemment les sujets anxieux à tendance obsessionnelle (ils mettent en relation raptus anxieux et décharges de catécholamines, lesquelles sont susceptibles de favoriser les troubles du rythme), les hommes veufs, les femmes célibataires, divorcées ou à antécédents psychia- triques.

b.Les coronariens et le risque de mort subite

Si ces patients appartiennent tous à la population des sujets à haut risque, on peut cependant distinguer trois catégories plus particulièrement exposées :

Les angineux : le risque dépend de l’importance des lésions coronariennes. Les angineux « instables », par exemple ceux qui souffrent d’angine de Prinzmetal avec spasme coronarien, sont plus menacés. De même une sous-dénivellation du segment ST de plus de 2 mm associée à une hypotension est un signe péjoratif.

Les sujets qui ont déjà présenté un infarctus du myocarde (ils totalisent 57% des morts subites coronariennes) : le risque est plus élevé pendant la première année qui suit l’infarctus du myocarde (taux annuel de mortalité de 6 à 8% contre 3 à 4% pour les années suivantes). Ultérieurement, le risque est identique à celui d’un angineux. Il est également plus important en cas d’extrasystoles ventriculaires lors de la phase ambulatoire précoce. On considère en effet que l’existence de nombreuses extrasystoles ventriculaires isolées indique un dysfonctionnement du ventricule gauche tandis que l’existence de complexes ventriculaires extrasystoliques implique un risque de mort suite (de même qu’une réponse anormale à l’effort dans les jours qui suivent l’infarctus). Cependant il faut souligner que l’élément déterminant pour le diagnostic demeure le degré d’atteinte de la fonction myocardique.
Les sujets qui ont présenté une fibrillation ventriculaire et pour lesquels la défibrillation a été couronnée de succès.

A ces données générales sur les principaux facteurs de risque de mort subite par insuffisance coronarienne, il faut ajouter celles qui concernent une pathologie d’origine professionnelle. Il s’agit du syndrome de sevrage des travailleurs des dynamiteries.

3.UN RISQUE PROFESSIONNEL DE MORT SUBITECORONARIENNE : LE SYNDROME DE SEVRAGE DES TRAVAILLEURS DES DYNAMITERIES

Tout au long des opérations de fabrication de la dynamite, ces travailleurs sont conduits à manipuler un mélange de nitroglycol et de nitroglycérine. Or l’absorption de ces dérivés nitrés par l’organisme, principalement par voie percutanée et par voie respiratoire, entraîne plusieurs types de modifications pathologiques, la plus grave étant le syndrome de sevrage ou « manifestation steno-cardiaque du week-end ».

Le signe inaugural peut être la mort subite mais on observe généralement des précordialgies constrictives, ressemblant à des crises d’angine de poitrine et pouvant entraîner un infarctus du myocarde. Elles ne surviennent jamais après plusieurs heures de travail mais 24 à 72 heures après la fin de l’exposition.

Ces troubles ont tendance à s’atténuer au moment de la reprise du travail et après absorption ou inhalation des dérivés nitrés (médicaments à base de trinitrine, pâte de dynamite, vêtement imprégnés) ; ils disparaissent totalement et définitivement en cas de cessation de ce type de travail ou de changement de poste permettant d’accomplir une tâche non exposée.

La mort subite se produit généralement après quelques années d’exposition, dans les mêmes conditions que la crise angineuse, c’est-à-dire avant la reprise du travail (syndrome du « lundi matin »).

On n’a pas encore élucidé le mécanisme pathogénique en cause mais ce type de mort subite est mis en relation :

avec un infarctus du myocarde. Les différentes études parlent :
. d’athérosclérose en rapport avec la « vasoconstriction coronarienne rebond » du sevrage,
. d’ischémie myocardique due à des perturbations hémodynamiques (spasme coronarien lié à une hypotension artérielle systémique persistante) ou à une désaturation en oxygène de l’hémoglobine, provoquée par une méthémoglobinémie.

avec des troubles du rythme :
. attribués à des stimulations neuro-végétatives. La mort ferait suite à une « grave modification de la réactivité myocardique » ;
. en relation avec une augmentation des catécholamines intracardiaques le syndrome de sevrage impliquerait « le stockage puis la libération soudaine de grandes quantités de catécholamines ».

On peut donc affirmer, au vu des nombreuses études consacrées au sujet que l’intoxication chronique par le nitroglycol et la nitroglycérine, constitue un facteur professionnel de risque de mort subite et de pathologie cardio-vasculaire pour les travailleurs des dynamiteries.

B. FAIRE FACE À LA MORT SUBITE SUR LES LIEUX DE TRAVAIL

Faire face à la mort subite sur les lieux de travail, c’est d’abord être confronté à une urgence médicale et devoir tenter des manœuvres de ressuscitation. La qualité de cette réanimation dépend pour une large part de l’organisation des secours propres à l’entreprise et dont la mise en place incombe au médecin du travail. Nous étudierons donc en premier lieu les conduites d’urgence et l’organisation des secours dans l’entreprise. Nous considèrerons dans un deuxième temps, le décès étant survenu, les problèmes psychosociologiques inhérents à la mort subite. Affronter celle-ci, c’est aussi comprendre les réactions qu’elle entraîne parmi l’entourage professionnel et familial de la victime et savoir réagir en conséquence. Le troisième volet constituera une approche médico-légale du phénomène de la mort subite et c’est après avoir étudié la procédure administrative et judiciaire que nous aborderons le dernier point : faire face, c’est aussi tenter de s’opposer à long terme à la survenue de la mort subite en développant toutes les formes de prévention.

I. FAIRE FACE A L’URGENCE (sujet menacé de mort subite)

Avant d’étudier les manœuvres de ressuscitation, on rappellera les devoirs du médecin de travail présent dans l’entreprise au moment où survient l’urgence.

Il doit porter secours à la victime et c’est pour lui une obligation :

comme pour tout citoyen : l’alinéa 2 de l’article 63 du Code Pénal évoque ce devoir en indiquant les peines encourues en cas de délit de refus de porter secours, d’abstention fautive, délictueuse :
« sera puni … quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui-même ni pour les tiers, il pouvait lui prêter, soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours. »

comme pour tout médecin : le Code de déontologie donne à plusieurs reprises des précisions à ce sujet. Le plus important, l’article 5, déclare :
« Quelle que soit sa fonction ou sa spécialité, hors le seul cas de force majeure, tout médecin doit porter secours d’extrême urgence à un malade en cas de danger immédiat si d’autres soins médicaux ne peuvent pas lui être assurés. »

Quant à l’article 51, il précise que « l’interdiction faite au médecin du travail de donner des soins dans l’entreprise » ne s’applique pas aux cas d’urgence.

Nous étudierons donc ici la conduite à tenir face à un arrêt cardio-circulatoire primaire signant une insuffisance coronarienne (cas le plus fréquent) ou une autre affection cardiaque.

Conduite à tenir devant un arrêt cardio-circulatoire sur les lieux de travail

On estime qu’entre le moment où survient l’arrêt cardio-circulatoire et l’apparition des lésions cérébrales irréversibles, il s’écoule moins de trois minutes.

On sait aussi qu’une minute de massage cardiaque efficace est nécessaire avant que le sang oxygéné ne circule dans les artères. Cela indique l’urgence du traitement qui devra être entrepris immédiatement sur place, avant l’arrivée de l’équipe médicale spécialisée.

Le diagnostic d’arrêt cardio-circulatoire sera posé devant les signes cliniques de la mort apparente : principalement la disparition des pouls fémoraux et carotidiens, l’absence de ventilation, la pâleur ou la cyanose du visage et des extrémités.

Le traitement par le massage cardiaque externe se propose de rétablir le bon fonctionnement du système cardio-circulatoire ou du moins d’assurer le maintien des conditions métaboliques indispensables à la lutte contre l’anoxie cérébrale.

1. L’EBRANLEMENT THORACIQUE

Avant le massage cardiaque externe, on peut utiliser la technique du coup de poing sur l’aire précordiale (chest thumping).

On frappe rapidement 4 ou 5 fois de suite, avec le bord interne de la main, la région précordiale. Cet ébranlement permet parfois (cas d’asystole liée ou non à un bloc auriculo- ventriculaire, de tachycardie ventriculaire) la remise en route du cœur défaillant : pouls fémoraux à nouveau perceptibles, disparition de la mydriase et recoloration des téguments.

Il faut également signaler qu’un bloc électrique externe, administré d’emblée à l’aveugle, peut réduire une fibrillation ventriculaire et permettre la reprise immédiate de l’activité cardiaque. S’il y a asystole, cette technique ne comporte pas de danger et certains affirment même qu’elle est également efficace dans ce cas.

Si l’on ne parvient à aucun résultat dans les 15 secondes, il faut recommencer la réanimation cardio-respiratoire.

2. LE MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE

Principe 

Il s’agit de pallier la défaillance des contractions cardiaques en assurant une circulation systémique – le débit représente environ 30% du débit cardiaque normal – donc une oxygénation tissulaire (notamment cérébrale) suffisante. Il existe seulement une contre- indication absolue (hémopéricarde) et deux contre-indications relatives (pneumothorax et traumatisme thoracique).

La manœuvre comporte deux temps :

Chasse ventriculaire
En exerçant une pression sur la partie basse du sternum, on provoque le déplacement en arrière du cœur qui se trouve comprimé entre le sternum et le rachis ; le sang est alors chassé dans les circulations pulmonaire et générale (systole).

Remplissage passif
Le relâchement de la pression (retour du thorax à sa position initiale) permet une réexpansion des cavités cardiaques et leur remplissage (diastole).

Mise en œuvre du traitement

Il faut assurer parallèlement la circulation, en pratiquant le massage cardiaque externe et l’oxygénation.

On doit libérer les voies aériennes supérieures (tête de la victime placée en hypertension, subluxation antérieure de la mâchoire, nettoyage de la cavité buccale) avant de pratiquer la ventilation artificielle par le bouche à bouche . Sans cette deuxième manœuvre, de réanimation, le massage cardiaque externe resterait inefficace. Celui-ci, en effet, entraîne une certaine ventilation pulmonaire mais elle demeure insuffisante pour permettre une oxygénation correcte.

Ventilation assistée et massage cardiaque doivent être parfaitement coordonnés : la présence de deux sauveteurs permet de faire alterner cinq mouvements de massage et une insufflation au moment précis où l’opérateur pratiquant le massage relâche la cinquième pression (il ne faut pas masser pendant une insufflation).

Si le sauveteur est isolé, il choisira de préférence l’alternance 15/2 (deux insufflations suivies de quinze pressions thoraciques).

Le massage est poursuivi jusqu’à la reprise d’une activité spontanée et efficace et la stabilisation de la tension artérielle ou bien jusqu’à l’arrivée de l’équipe de secours spécialisée. Celle-ci poursuivra la réanimation respiratoire (intubation, ventilation, oxygénation) et cardio-circulatoire (massage manuel ou par appareil), administrera les drogues nécessaires, fera un ECG et tentera à plusieurs reprises le cas échéant, la défibrillation.

3. LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Il s’agit de lutter le plus tôt possible cotre l’acidose métabolique (conséquence de l’anoxie tissulaire) qui constitue un obstacle à la reprise de l’activité cardiaque.

Un gros cathéter est posé dans la veine sous-clavière, la voie la plus rapide et la plus sûre en cas d’arrêt cardio-circulatoire. On perfuse ensuite une solution de bicarbonate de sodium (5 à 10mEq de base par minute d’arrêt cardio-circulatoire).

REMARQUES

Les manœuvres de massage deviennent épuisantes et un opérateur isolé ne peut agir efficacement au-delà de 10 à 15 minutes. Il doit être relayé, si possible, toutes les 5 ou 10 minutes, pour ne pas augmenter les risques d’accident. La mise en œuvre optimum d’une réanimation cardio-respiratoire exige en réalité quatre sauveteurs s’occupant respectivement de la ventilation artificielle (un secouriste), du massage cardiaque (médecin ou secouriste spécialisé en ranimation), de la préparation du traitement médicamenteux (infirmière), de la mise en place des perfusions et de l’administration des drogues (médecin ou infirmière).

La technique du massage cardiaque externe ne supprime pas, ou très rarement, à elle seule la fibrillation, mais elle assure une circulation suffisante pour le maintien du cœur et du système nerveux central pour une durée au moins égale à 20 minutes. Elle permet par conséquent de prolonger le délai pendant lequel une défibrillation, par application d’un choc électrique externe de 300 ou 400 joules, pourra être tentée utilement par une équipe médicale spécialisée.

Les études des mécanismes de la mort instantanée montrent qu’il se produit dans la plupart des cas (72% dans l’étude de Libertsohn) une fibrillation ventriculaire plutôt qu’un arrêt cardiaque brutal. La fibrillation ventriculaire cédant bien plus facilement aux manœuvres de ressuscitation que l’arrêt cardiaque complet, un traitement d’extrême urgence sur les lieux du malaise peut sauver bien des victimes (33% dans l’étude de Nagel et coll., 43% dans celle de Cobb et coll.) en particulier celle qui possède, selon l’expression d’Adelson, « des cœurs trop bons pour mourir ».

II. L’ORGANISATION DES SECOURS EN MILIEU DE TRAVAIL

On indiquera en premier lieu les gestes réglementaires qui ont trait à cette question.

Au sujet des locaux, il est prévu qu’une pièce doit être réservée à l’usage d’un poste de secours dans chaque entreprise et dans chaque chantier occupant au moins 20 personnes pendant plus de 15 jours (article D 241-28 du décret du 13 juin 1969). Mais aucune précision n’est donnée quant au matériel utilisé (si ce n’est sur l’aide fournie par les CRAM qui peuvent procurer « aux entreprises des boîtes de secours, médicaments et articles de pansements destinés exclusivement à permettre les soins d’urgence aux victimes d’accidents du travail ».

En ce qui concerne le personnel susceptible d’intervenir en cas d’urgence, les textes nous renseignent :

sur l’obligation pour l’employeur de prendre en l’absence de personnel infirmier et « après avis du médecin du travail, les dispositions nécessaires pour assurer les premiers soins aux accidentés et aux malades » (article R 241-40 du décret du 20 mars 1979) ;

sur les obligations des entreprises en matière de secourisme (article R 241-39 du décret du 20 mars 1979) : « Dans chaque atelier où sont effectués des travaux dangereux, dans chaque chantier occupant vingt personnes au moins pendant plus de quinze jours où sont effectués des travaux dangereux, un membre du personnel doit avoir reçu obligatoirement l’instruction nécessaire pour donner les premiers secours en cas d’urgence. Les salariés ainsi formés ne peuvent être considérés comme tenant lieu des infirmières ou infirmiers prévus à l’article R 241-35. » ;

sur les attributions du personnel infirmier : son rôle est de donner les soins d’urgence « aux travailleurs victimes d’un accident du travail ou d’une affection subite survenant sur les lieux de travail » (circulaire du 25 juin 1975) ;

sur le rôle du médecin du travail. Celui-ci est légalement responsable de l’organisation des secours dans son entreprise. Le commentaire du décret n° 69-623 du 13 juin 1969 annexé à la circulaire n° 34 du 20 juin 1969 (titre III Soins d’urgence en cas d’accident) rappelle : « La possibilité d’accidents graves, individuels ou collectifs, dans l’entreprise, exige que le médecin du travail envisage avec la direction de l’entreprise toutes dispositions nécessaires pour faire face à une telle éventualité en fonction des risques propres à chaque entreprise. »

Même si ce dernier texte évoque uniquement l’hypothèse de l’accident du travail, ses dispositions s’appliquent aussi aux autres types d’urgence susceptibles de survenir en milieu de travail. Dans tous les cas, la condition première d’une réponse correcte est la mise en place, au préalable, d’un dispositif efficace et ce, quelles que soient les circonstances.

On étudiera maintenant les différentes modalités de l’action du médecin du travail.

La rédaction des consignes constitue l’un des éléments essentiels de ce travail préparatoire. Dans le texte officiel déjà cité, il est fait allusion à cette obligation du médecin du travail : « Il lui appartient, notamment dans les cas où sa présence dans l’entreprise n’est pas permanente, de faire connaître à l’avance ses consignes au personnel chargé du premier secours ». Ici comme dans la circulaire TE n° 25 du 25 juin 0975, il s’agit des premiers soins à donner aux blessés ou aux malades et des mesures à prendre pour leur évacuation. Le médecin du travail, parfois en collaboration avec le chef du service de sécurité, rédigera des consignes simples et précises, générales ou spécifiques selon la situation qui aura été envisagée comme hypothèse de départ et le destinataire. Elles s’adressent en effet dans des documents distincts, généralement affichés, à différentes catégories de lecteurs : à l’ensemble du personnel mais aussi au personnel infirmier et au chef de service de sécurité, aux cadres responsables des équipes de nuit dans les établissements où il n’existe pas de service de garde assuré par un personnel infirmier, au médecin susceptible d’intervenir en son absence.

Pour que le message soit parfaitement respecté au moment de l’urgence, il faut qu’au préalable le médecin informe, voire forme ou fasse former, les salariés concernés. Ils doivent être à même de suivre les consignes ce qui implique par la suite des vérifications régulières de la part du médecin du travail qui doit s’assurer qu’il n’y a pas eu oubli de la conduite à tenir. Pour les sauveteurs-secouristes du travail, cela se traduit par la mise en place de sessions de recyclage. Si nous prenons l’exemple d’une réanimation cardio- respiratoire, seuls pourront intervenir des médecins, des infirmier(e)s ainsi que des titulaires du Brevet National de Secourisme, mention ranimation (les sauveteurs- secouristes du travail se bornent à participer aux manœuvres de ventilation artificielle).

Mettre en place l’organisation des secours, c’est aussi contrôler (ou faire contrôler par le personnel infirmier) régulièrement le matériel qui sera nécessaire en cas d’urgence. Le médecin du travail assume la responsabilité technique de la mise en œuvre des moyens imposés par la loi à l’employeur.

En ce qui concerne le matériel d’immobilisation et de soins, le médecin devra évaluer correctement les besoins de l’entreprise pour parvenir au choix le plus efficace et à l’emploi le plus judicieux (par exemple pour le nombre, la facilité d’accès et la répartition des postes de secours). Il devra également veiller à ce que le matériel soit régulièrement contrôlé et correctement entretenu afin d’être utilisable à tout moment. Lui-même disposera d’une trousse d’urgence.

Quant aux moyens d’évacuation, ils seront généralement fournis par des organismes extérieurs à l’entreprise (SAMU, service d’ambulance privé, …). Le médecin du travail, choisira les solutions les mieux adaptées à l’établissement et les numéros de téléphone nécessaires seront mentionnés sur les consignes.

III. APPROCHE PSYCHOLOGIQUE DE LA MORT SUBITE SUR LES LIEUX DE TRAVAIL

L’idée de la mort est rejetée voire niée par les sociétés modernes contrairement aux usages des communautés traditionnelles où cet élément était – et continue à être – vécu intensément par tout le groupe auquel appartenait le mort. Aujourd’hui, seul un cercle d’intimes, généralement réduit, est concerné par le décès. Cette opposition entre deux mondes culturels se retrouve dans la définition de la mort idéale. Alors que par le passé l’on valorisait la mort qui permettait à la future victime de se préparer lucidement à affronter l’échéance et d’accomplir toutes les démarches qu’elle jugeait essentielles, nos contemporains se prononcent le plus souvent pour la mort subite. Ils expriment ainsi leur volonté d’éviter tout face à face avec la mort, d’une agonie synonyme de combat inutile contre la souffrance et la déchéance. Ce désir d’une mort sans conscience est à rapprocher de l’attitude des proches d’un malade condamné qui prônent une euthanasie rapide ou bien des prises médicamenteuses provoquant l’abrutissement du mourant.

Il est intéressant de comparer ces réactions au sentiment de celui qui se sait menacé – l’angineux par exemple – de mort subite. Lui qui connaît « l’angoisse de mort » redoute ce danger et ne parle pas de « bonne mort ». On constate la même opposition si l’on analyse les réactions de ceux qui doivent brutalement affronter l’épreuve d’une mort soudaine survenant dans leur entourage familial. Alors qu’en temps normal des mécanismes de défense permettent de rejeter à un niveau infra-conscient la pensée de la mort, cet évènement les met tout à coup face à cette réalité intolérable. Les circonstances qui caractérisent la mort subite (elle n’a pas accordé le temps d’une préparation psychologique) rendent la mort encore plus inacceptable et suscitent des réactions exacerbées. Les proches qui du fait du décès, se trouvent confrontés à des problèmes affectifs et financiers, se révoltent. Ils s’élèvent contre ce qu’ils considèrent comme une absurdité, une injustice inadmissible et ce d’autant plus que la victime jouissait apparemment d’une bonne santé. Cette révolte liée fondamentalement à l’angoisse existentielle de l’homme qui ne peut admettre l’idée de la mort, se traduit par une agressivité plus ou moins contrôlée conduisant à la mise en cause de personnes, d’une structure voire d’un système jugés responsables du décès qui vient de survenir. Attaquer « le coupable » c’est s’accorder la possibilité d’exprimer par des moyens détournés le refus de la mort (de la mort subite qui vient d’avoir lieu comme de toute mort) en général et de la sienne en particulier. C’est ainsi que peuvent être violemment critiqués l’équipe de réanimation, les responsables de l’organisation des secours dans l’entreprise, les praticiens auxquels se sera adressée la victime peu avant sa mort, les organismes de médecine préventive – en particulier celui de la médecine du travail – auxquels elle avait accès. La même démarche peut conduire les ayants droits à attribuer au médecin du travail une lourde responsabilité dans le décès et à engager une bataille procédurière conte la Sécurité Sociale. Si tel est le cas, c’est au médecin traitant qu’il appartiendra de conseiller la famille, par exemple en s’efforçant de la faire renoncer à une procédure que pour sa part il juge inutile ou contestable.

Dans ce contexte, faire face signifie pour le médecin du travail comme pour le médecin traitant, garder son sang froid, savoir affronter cette révolte et notamment cette remise en cause d’une médecine préventive à laquelle on demande en réalité de sauver de la mort, de donner l’immortalité. Pour parvenir à cette maîtrise, il est nécessaire de comprendre ces réactions en assumant sa propre angoisse existentielle et son impuissance devant une mort appréhendée comme une défaite. Le médecin du travail peut notamment la considérer comme la conséquence d’une défaillance de l’organisation des secours, en particulier si les manœuvres de réanimation ont été commencées trop tardivement. D’autre part, le sentiment d’un échec médical sera d’autant plus durement ressenti que la mort succèdera dans un délai très court à un examen pratiqué par le médecin du travail ou bien par le médecin traitant, généraliste ou spécialiste (par exemple un cardiologue) et n’indiquant rien d’anormal.

C’est en réfléchissant sur leur propre attitude et sur celle des proches de la victime que médecin du travail et médecin traitant auront quelques chances d’aider efficacement l’entourage à assumer le deuil qui vient de le frapper. Par là même, ils contribueront également au bon déroulement de la procédure suivie en cas de mort subite sur les lieux de travail.

IV. APPROCHE MEDICO-LEGALE DE LA MORT SUBITE SUR LES LIEUX DE TRAVAIL

1.LE DEROULEMENT DE LA PROCEDURE ADMINISTRATIVE ET JUDICIAIRE

La même procédure est utilisée pour les cas de mort subite et les accidents du travail. Elle est parfaitement codifiée :

un certificat médical d’accident du travail est établi par le médecin du travail ou à défaut par le médecin traitant ;

conformément à l’article 472 du code de la Sécurité Sociale, la déclaration doit être adressée dans les 48 heures à la CPAM par l’employeur qui exprimera toutes les réserves qu’il jugera utiles concernant le caractère accidentel du décès ;

la famille de la victime dispose d’un délai de 2 ans (article 465 du code de la Sécurité Sociale) pour faire valoir ses droits, notamment en cas de carence de l’employeur ;

une enquête est ouverte dans les 24 heures par La Caisse et menée par le greffier du tribunal d’instance (ou un agent assermenté). Celui-ci procède à l’audition des témoins en présence des ayants droits, de l’employeur et d’un représentant de la CPAM. Les déclarations sont enregistrées dans un procès-verbal qui fera foi. A cette étape de la procédure, une autopsie peut être ordonnée.

Après clôture de l’enquête, les ayants droits disposent de 5 jours pour prendre connaissance du dossier dans les locaux de la CPAM qui leur transmet sa décision en matière de prise en charge. En cas de désaccord, les ayants droit ont le choix entre plusieurs voies de recours :

ils peuvent s’adresser à la commission de recours gracieux dans un délai de deux mois. Cet organisme qui dépend du Conseil d’Administration de la CPAM et qui rassemble paritairement des employeurs et des employés, permet fréquemment de régler au plus tôt le différend par procédure gracieuse, acte administratif de conciliation systématique.

s’il n’y a pas eu conciliation, les ayants droit ont la possibilité de faire appel, dans un délai de 2 mois devant la Commission de première instance qui se prononcera si nécessaire pour un complément d’instruction ou une expertise sur pièces.

Les ayants droit comme le directeur régional de la sécurité Sociale peuvent se pourvoir dans un délai de 1 mois après communication de la décision de la Commission de première instance. Il est possible d’attaquer en cassation les arrêts de la Cour d’appel.

2.REMARQUES SUR LE DEROULEMENT DE LA PROCEDURE

L’utilisation d’une procédure unique signifie que la mort subite sur les lieux de travail est assimilée à un accident du travail, celui-ci n’étant plus considéré de façon aussi stricte que par le passé. On ne parle plus en effet « d’action soudaine et violente d’une cause extérieure provoquant une lésion de l’organisme », mais de « lésion survenant du fait ou à l’occasion du travail », ce qui permet de définir la mort comme l’atteinte maximale subie par l’organisme.

Depuis un jugement de la Cour de cassation rendu le 18 novembre 1929, les ayants droit n’ont pas à fournir la double preuve de la matérialité de l’accident et de son imputabilité au travail. La loi du 30 octobre 1946 déclare qu’ « il appartient à la Sécurité Sociale – ou à l’employeur – de détruire la présomption d’imputabilité en prouvant que le décès est dû à une cause absolument étrangère au travail ».

Il peut s’agir :

d’une « faute intentionnelle » dans la plus large acception du terme. C’est ainsi que l’article 467 du code de la Sécurité Sociale signale qu’un suicide a valeur formelle de preuve contraire (mais cela n’est plus vrai dans le cas où l’on peut établir une relation entre cet acte et les conditions de travail)

de l’état pathologique antérieur mis en évidence par l’autopsie à condition de démontrer la relation entre cette pathologie et la mort et de prouver que le travail n’a aucunement influé sur ce processus. On admet le plus souvent que « l’aggravation ou la révélation d’un état pathologique vaut création de préjudice ». Il faut signaler qu’en aucun cas le médecin du travail ne devra communiquer à l’employeur ou à la CPAM une pièce du dossier médical de la victime.

La CPAM détient deux moyens d’administration de la preuve contraire, l’autopsie et l’expertise sur pièces.

L’autopsie

Il sera procédé à l’autopsie dans deux cas : d’une part s’il y a eu refus du permis d’inhumer, le décès ayant été déclaré suspect, d’autre part sur demande de la Caisse après l’enquête initiale. « La Caisse doit, si les ayants droit le sollicitent, ou avec leur accord, si elle l’estime elle-même utile à la manifestation de la vérité, demander au juge d’instance dans le ressort duquel l’accident s’est produit, de faire procéder à l’autopsie. Si les ayants droit s’opposent à ce qu’il soit procédé à l’autopsie demandée par la Caisse, il leur incombe d’apporter la preuve du lien de causalité entre l’accident et le décès » (article L 477 du code de la Sécurité Sociale). Il faut remarquer que dans ce dernier cas, la Caisse à la possibilité de ne pas demander l’autopsie sans que l’employeur puisse le lui reprocher (Cour de cassation – Chambre Sociale 8 mai 1961).

L’expert indiquera si l’on peut ou non attribuer au travail, la lésion qui a provoqué le décès. Si le doute subsiste, ce sont les ayants droit qui en sont les bénéficiaires.

L’expertise sur pièces

Elle sera effectuée lorsque les résultats de l’autopsie ne permettront pas au juge de se prononcer (articles 19 et 26 du décret du 2 décembre 1958 concernant le contentieux de la Sécurité Sociale).

Certes l’autopsie et l’expertise sur pièces peuvent contribuer à établir la preuve contraire mais leurs conclusions ont seulement valeur d’information et un recours est toujours possible.

3.PROBLEMES POSES PAR CETTE PROCEDURE

En premier lieu, il convient de signaler combien il est difficile d’évaluer avec précision l’influence éventuelle du travail sur un état pathologique préexistant. Il subsiste généralement un doute de sorte que la situation tourne à l’avantage des ayants droit et ce, d’autant plus que l’idée « d’influence du travail sur l’évolution d’un état pathologique » n’est pas claire. En effet, elle ne précise pas si l’on doit s’en tenir au travail effectué juste avant la mort ou si l’on doit également considérer les conditions d’exercice professionnel au sens large.

Il faut ensuite souligner combien la lourdeur de la procédure complique la tâche de la Caisse lorsqu’elle doit fournir la preuve contraire. Lorsque cet organisme, dans la région parisienne, peut demander l’autopsie au terme de l’enquête initiale, cela se produit 6 à 12 mois après le décès : on conçoit dans ces conditions que la Sécurité Sociale renonce souvent à cette démarche tant les conclusions de l’autopsie sont discutables.

C’est ce qui s’est produit au cours d’une affaire dont le jugement définitif fut rendu par la Cour de cassation (Chambre Sociale) le 12 janvier 1972. La veuve de la victime ayant sollicité l’attribution d’une rente-accident du travail plus d’un an après le décès, la Caisse avait fait valoir auprès de la Cour d’appel de Caen que « cette déclaration tardive » entraînait « l’impossibilité pour elle d’établir la preuve contraire par le moyen de l’autopsie ». La Cour d’appel répondit qu’aucune sanction n’est prévue pour les déclarations tardives rendant inutile le recours à l’autopsie, dans la mesure où le délai légal de deux ans est respecté. « Le décès s’étant produit au temps et lieu de travail faisait bénéficier la requérante de la présomption d’imputabilité ».

Un autre problème concerne l’autopsie ordonnée par le procureur de la République en cas de refus du permis d’inhumer. Le médecin légiste ne connaît ni le dossier médical de la victime ni les résultats de l’enquête et il n’est pas forcément un spécialiste de la législation utilisée dans ce genre de procédure. Ses décisions – par exemple s’il conclut à une « mort naturelle » - sont susceptibles de nuire à l’évolution ultérieure de l’affaire.

En guise de conclusion à cette approche médico-légale de la mort subite sur les lieux de travail, on préconisera comme Arrondel, deux mesures destinées à simplifier la procédure :

refus systématique du médecin du travail d’accorder le permis d’inhumer en cas de mort subite sur les lieux de travail, ce qui entraîne la prescription d’autopsie judiciaire ;

transport du corps dans un obitoire après intervention de l’employeur auprès de la mairie jusqu’à ce que la décision de la Caisse (que l’employeur peut solliciter afin qu’il y ait demande d’autopsie) permette l’inhumation.

V. LA PREVENTION DE LA MORT SUBITE PAR INSUFFISANCE CORONARIENNE

PREVENTION PRIMAIRE

Elle a essentiellement pour but d’éviter l’apparition de certains facteurs de risque d’athérosclérose coronarienne. Il s’agit en premier lieu de lutter contre le tabagisme. L’enquête de Kannel a mis clairement en évidence la baisse rapide du risque de mort subite coronarienne proportionnellement à la durée du sevrage. Une personne ayant cessé de fumer depuis plus de 10 ans encourt quasiment les mêmes risques que celle qui n’a jamais fumé.

Il parait également souhaitable de surveiller les hyperlipidémies, même si l’on n’a pu évaluer pour l’instant l’incidence de nouveaux comportements alimentaires.

On doit enfin lutter le plus rapidement possible contre l’hypertension artérielle d’abord par un diagnostic très précoce puis par une prescription médicamenteuse adaptée à chaque hypertendu. Ici la prévention passe par le traitement du facteur risque. D’après les études citées par S. Goldstein, on estime à 20% la baisse du risque de mort subite coronarienne dans le cas d’un patient sous surveillance médicale et présentant initialement une tension diastolique de 90 à 100 mm Hg.

PREVENTION SECONDAIRE

Le dépistage des coronaropathies passe par l’examen systématique des patients susceptibles de présenter ce type d’affection. Il s’agit principalement de sujets âgés de plus de 55 ans, de sexe masculin, fumeurs, hypertendus.

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Outre la surveillance de la tension artérielle et l’analyse des lipides sanguins, cette observation comporte des ECG (en particulier après épreuve d’effort), voire une coronarographie mettant en évidence une sténose coronaire. L’étude de Rabkin apporte quelques éléments de réponse à la question de la valeur prédictive de l’ECG. Elle est fondée sur l’observation pendant 30 ans d’un groupe de 3983 hommes, âgés en moyenne de 30,8 ans au début de l’expérience et ne présentant alors aucune pathologie cardiaque. Sur les 70 (soit 1,75%) qui ont été victimes de mort subite, 50 (71,4%) avaient un ECG de départ présentant des anomalies : troubles majeurs du segment ST (31,4%), extrasystoles ventriculaires (15,7%), hypertrophie ventriculaire gauche (12,9%), bloc de branche gauche (7,1%). Mais l’auteur retient uniquement comme facteur de risque les associations extrasystoles ventriculaires et hypertrophie ventriculaire gauche.

Une autre étude signalée par Baubion confirme que la présence d’extrasystoles ventriculaires signe un risque important de mort subite. L’observation menée sur 64 patients suivis pendant 25 mois a conclu à un risque de 29,6% pour les malades présentant des extrasystoles ventriculaires monomorphes isolées contre 0% lorsqu’il n’existe pas de troubles du rythme ventriculaire.

PREVENTION TERTIAIRE
Il s’agit essentiellement des différents médicaments prescrits aux patients atteints d’une coronaropathie.

Les vaso-dilatateurs coronariens

Ils font partie du traitement de l’angine de poitrine et permettent de diminuer la douleur et d’élargir la tolérance à l’exercice. Mais aucune étude n’a été menée au sujet de leur contribution éventuelle à la diminution du risque de mort subite.

Les antiagrégants plaquettaires

Ils s’opposent à l’une des causes possibles des ischémies myocardiques fatales : l’agrégation plaquettaire au niveau des artérioles coronariennes. On a donc pu conseiller leur utilisation pour des sujets ayant déjà été victimes d’un infarctus. Leur efficacité en matière de mortalité subite n’est guère démontrée, notamment en ce qui concerne l’acide acétylsalicylique utilisé seul. C’est en association avec le dipyridamole qu’il aurait quelque effet mais seulement à une période déterminée. De son côté, le sulfinpyrazone dont le mécanisme d’action n’a pas été élucidé, jouerait un rôle bénéfique pendant la période à haut risque, c’est-à-dire pendant les deux à sept mois qui succèdent à la phase aiguë.

Les bêta-bloquants

Il faut rappeler combien il est impérieux de traiter le arythmies ventriculaires en particulier chez les sujets qui ont déjà été atteints d’un infarctus : il s’agit en effet d’un risque important de mort subite (6% la première année).

On utilisera en priorité les bêta-bloquants. Ils permettent de s’opposer à l’abaissement du seuil de la fibrillation ventriculaire provoquée par l’ischémie. Deux études menées, l’une sur le Practolol en 1972, l’autre sur l’Alprénolol, ont nettement mis en évidence l’efficacité de ces drogues contre le risque de mort subite après infarctus du myocarde. Il semblerait que leur action porte sur l’ischémie comme sur ses conséquences ainsi que sur le système nerveux autonome.

Il parait souhaitable de prescrire ces médications non seulement en cas d’antécédents d’infarctus, d’angine de poitrine, mais encore en présence de toute coronaropathie.

Par ailleurs, les bêta-bloquants font également partie du traitement d’affections cardiaques non coronariennes. Dans le cas du syndrome d’allongement de l’espace QT, le mécanisme de leur action demeure inexpliqué mais on constate qu’ils permettent une réduction de la mortalité. En ce qui concerne les cardiomyopathies hypertrophiques, l’étude de Maron a mis en évidence une différence significative dans les pourcentages des survivants : 55% dans le groupe ayant pris des bêta-bloquants contre 24% pour le groupe témoin. Il faut noter toutefois que des cas de mort subite se sont produits parmi les sujets sous traitement.

Quant aux anti-arythmiques autres que les bêta-bloquants, le disopyramide, la procaïnamide ou la quinidine, ils sont assez toxiques et l’on ne dispose d’aucune évaluation correcte de leur efficacité.

Outre ces prescriptions médicamenteuses, il faut également mentionner la chirurgie de pontage. Elle permet d’augmenter la durée de survie des malades bi ou tritronculaires symptomatiques. Certains pensent qu’il conviendrait d’avoir recours plus systématiquement à cette technique opératoire.

La prévention tertiaire passe également par un programme de réadaptation destiné à faciliter la réinsertion socio-professionnelle des coronariens, la priorité étant donnée aux patients qui viennent de présenter un infarctus du myocarde (période de post convalescence). Il doit être choisi en fonction de la personnalité de chaque sujet : pour certain, il conviendra d’assurer une surveillance rigoureuse (consultations très régulières, voire programme d’entraînement physique systématique) alors que d’autres obtiendront des résultats tout aussi concluants en observant simplement les conseils de leur médecin.

LA PREVENTION DU SYNDROME DE SEVRAGE

Même si les nitrodérivés aliphatiques, esters de l’acide nitrique, ne figurent pas sur les tableaux des maladies professionnelles, des études récentes ont clairement mis en évidence les mécanismes du syndrome de sevrage (susceptible d’entraîner la mort subite) qui frappe les travailleurs des dynamiteries. Il s’agit sans conteste d’une pathologie professionnelle.

Y faire face préventivement, c’est exercer une surveillance médicale très étroite sur les salariés les plus exposés avec notamment l’enregistrement continu de l’EGC par la méthode de Holter. C’est aussi veiller à l’amélioration technique des installations et des conditions de manipulation des produits toxiques en cause afin de réduire au maximum l’exposition des travailleurs.

CONCLUSION

Une première partie d’observations portera sur les données statistiques disponibles en matière de mortalité subite en général.

On relève de grandes variations dans les résultats des études épidémiologiques, ce qui rend les comparaisons difficiles voire hasardeuses. On peut expliquer en partie ces disparités par le manque d’homogénéité des définitions (de la mort subite, des causes…) lié aux difficultés d’appréciation qui caractérisent ce type de mortalité. Mais ces différences sont généralement en rapport avec les particularités des groupes qui ont été examinés. Alors que la sélection des sujets considérés se fonde essentiellement sur le résultat des autopsies, on constate que celles-ci ne sont pas ordonnées selon des critères précis et applicables à tous les cas : la décision appartient au magistrat chargé des enquêtes de sorte qu’elle peut varier d’un tribunal à l’autre. Il est donc impossible actuellement de disposer des groupes représentatifs de la population totale et soumis à des protocoles d’autopsie clairement codifiés. Or seul un examen rigoureux peut permettre d’apporter des données fiables et c’est un préalable indispensable à l’élaboration d’une étude épidémiologique sérieuse. L’analyse approfondie de la mortalité subite permettra, d’une part d’avancer dans la compréhension des mécanismes de la mort et d’autre part d’améliorer la prévention en ce domaine. Ceci a déjà été réalisé pour la mortalité subite du jeune sportif grâce à la systématisation des autopsies. Il faut donc parvenir rapidement à étendre cette pratique aux autres cas de mort subite et à des populations représentatives.

D’autres remarques concernent la réponse à apporter en milieu de travail aux problèmes posés par la mort subite.

Un premier point a trait à la possibilité d’abréger la procédure engagée en pareil cas : il nous paraît intéressant de rappeler que c’est le médecin du travail qui dispose ce de pouvoir de donner une nouvelle orientation aux démarches. Il lui suffit de refuser systéma- tiquement d’accorder le permis d’inhumer.

La deuxième observation porte sur la notion de collaboration car elle nous semble essentielle ici.

Faire face à la mort subite sur les lieux de travail, c’est le rôle d’une équipe animée et guidée par le médecin du travail. On pense en premier lieu au groupe des sauveteurs qui tenteront immédiatement de ranimer la victime avant l’arrivée des secours spécialisés. Leur intervention est l’aboutissement d’une collaboration avec le médecin du travail qui a organisé les soins d’urgence dans l’entreprise, notamment en rédigeant les consignes et en rappelant à chacun la conduite à tenir en cas d’urgence.

Mais il faut également songer à la lutte préventive menée contre les risques de mort subite coronarienne. Elle est d’abord engagée à l’intérieur de l’entreprise grâce à l’action conjointe du médecin du travail et du personnel infirmier. Mais elle peut également se fonder sur un échange fructueux entre le médecin du travail et le médecin traitant de tel ou tel travailleur considéré comme sujet à risque. Ce dialogue permettra une meilleure surveillance médicale de ces salariés ce qui se traduira éventuellement par un changement de poste de travail afin qu’ils puissent poursuivre leur vie professionnelle de façon satisfaisante.

L’homme n’est pas immortel et sa mort non accidentelle n’est pas toujours précédée de symptômes morbides. A l’inverse, il arrive souvent que le médecin du travail soit amené à apprécier le risque qui plane sur tel ou tel salarié. Le secret s’impose pour l’entourage professionnel. La décision d’aptitude/inaptitude doit intégrer les données pronostiques. Prudence et charité sont de règle dans le colloque singulier.

Si les circonstances professionnelles ou la pression psychologique mettaient en demeure le médecin du travail de prémunir au maximum une collectivité contre l’éventualité de morts subites, il lui faudrait déclarer inapte tout hypertendu, tout athéromateux, a fortiori tout sujet suspect de coronarite ; encore cette mesure utopique risquerait-elle de se trouver démentie par une mort subite inattendue. Le critère d’âge lui-même n’est que statistique : on a vu des morts subites coronariennes chez des moins de 20 ans et le travail d’Adelson comporte, sur 500 cas, 64 morts subites avant 40 ans…

L’éventualité d’une mort subite dans une entreprise ne doit pas être envisagée comme la défaillance fautive de la médecine préventive, mais comme une éventualité inhérente à la condition biologique de l’homme.

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